Quel matériel médical est remboursé par la Sécurité sociale ?
L’incontournable liste des produits et des prestations (LPP)
Tous les dispositifs médicaux pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire figurent dans une grande base de données, la liste des produits et des prestations (LPP). Celle-ci est organisée en cinq chapitres (appelés titres) :
- Dispositifs médicaux pour les traitements, les aides à la vie, les aliments et les pansements : lits médicaux, cannes et béquilles, coussins de positionnement, systèmes d’autosurveillance de la glycémie, gilets de contention, etc.
- Orthèses et prothèses externes : chaussures thérapeutiques, orthèses plantaires, coques talonnières, colliers cervicaux, etc.
- Dispositifs médicaux implantables, implants et greffons tissulaires d’origine humaine : valves cardiaques, endoprothèses coronaires (stents), pompes à insuline implantables, etc.
- Véhicules pour handicapés physiques : fauteuils roulants, scooters électriques modulaires, etc.
- Dispositifs médicaux invasifs non éligibles au titre III : stents retrievers, systèmes d’ablation par radiofréquence, ballons actifs coronaires, etc.
La liste des produits et des prestations contient l’ensemble des références qui bénéficient d’une prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire et fixe pour chaque matériel médical un tarif de remboursement. Elle est consultable en ligne depuis le site Ameli.fr.
Votre médecin traitant, un médecin spécialiste ou un autre acteur du secteur médical vous prescrivent essentiellement des équipements des listes I, II et IV : vous vous orienterez ensuite vers un professionnel de santé pour les acquérir. Les dispositifs implantables et invasifs des listes III et V font généralement l’objet d’actes médicaux particuliers, et sont intégrés dans la réalisation d’actes de soin plus complexes.
Les principaux types de matériels médicaux remboursés
Votre médecin traitant ou un autre professionnel de santé peut vous prescrire les matériels médicaux référencés dans la liste des produits et des prestations. Vous pouvez alors bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale par l’Assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé.
Les dispositifs d’aide à la mobilité
- Déambulateurs, cannes de marche et béquilles,
- Fauteuils roulants manuels, électriques ou monte-marche,
- Tricycles, scooters électriques modulaires,
- Poussettes, fauteuils roulants à pousser,
- Etc.
Les dispositifs d’hospitalisation ou de maintien à domicile
- Lits médicalisés,
- Appareils de verticalisation,
- Appareils de soulèvement du patient,
- Coussins de positionnement,
- Sièges coquilles,
- Coquilles pour bain,
- Appareils de soutien,
- Chaises percées,
- Etc.
Les équipements optiques et les aides auditives
- Lunettes de vue, verres et lentilles,
- Prothèses et aides auditives,
- etc.
Les prothèses et les orthèses
- Orthèses plantaires,
- Colliers cervicaux,
- Chaussures orthopédiques,
- etc.
Certains dispositifs sont disponibles à l’achat et à la location. Un lit médicalisé ou un fauteuil roulant peut par exemple être loué pour la durée nécessaire à votre rétablissement.
Le remboursement de votre matériel médical
Le matériel médical remboursé doit être prescrit par un professionnel de santé habilité. La prescription stipule s’il s’agit d’une location ou d’un achat, dans le cas où le matériel prescrit est également disponible à la location. En fonction du type d’appareillage concerné, la prescription doit faire apparaître certaines informations.
Un prix fixé dans la liste des produits et des prestations
Un prix est fixé par la Sécurité sociale pour chaque matériel médical figurant dans la liste des produits et des prestations. Ce montant sert de base de remboursement à l’Assurance maladie obligatoire, mais le prix pratiqué par le professionnel peut être supérieur à ce tarif.
Des options sont parfois prises en charge. Dans le cas d’un fauteuil roulant, l’appui-tête, les repose-jambes et les repose-pieds peuvent être couverts.
Des forfaits annuels d’entretien et de réparation peuvent couvrir des interventions hors garantie. Toujours pour un fauteuil roulant, vous pouvez obtenir la prise en charge d’un changement de roue ou d’une réparation de sellerie.
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Quel remboursement pour votre fauteuil roulant ?
L’achat d’un fauteuil roulant représente des frais lourds pour les personnes en situation de handicap physique. AÉSIO mutuelle vous aide à faire le point pour tout savoir sur le remboursement de votre fauteuil roulant.
Un remboursement par l’Assurance maladie obligatoire
Un taux de remboursement est fixé en fonction du type de matériel et de votre situation personnelle. Une paire de béquilles est par exemple remboursée à 60% par l’Assurance maladie obligatoire, sur la base du tarif fixé par la LPP.
Dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, le matériel médical et le mobilier spécifique sont pris en charge à 80% par l’Assurance maladie obligatoire.
Les personnes en affection longue durée (ALD) bénéficient d’une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie obligatoire pour les appareillages prescrits dans le cadre de leur affection. Une personne atteinte de sclérose en plaques peut par exemple bénéficier d’une prise en charge à 100% d’une canne de marche ou d’un fauteuil roulant prescrit dans le cadre de cette affection.
Pour certains matériels médicaux coûteux, une procédure d’accord préalable est nécessaire : vous devez obtenir l’autorisation de l’Assurance maladie obligatoire avant l’acquisition de l’appareillage.
Le médecin ou le professionnel de santé consulté vous informe de cette nécessité, et vous remet un formulaire spécifique à compléter et à renvoyer à votre CPAM.
Une couverture par votre complémentaire santé
Votre complémentaire santé couvre le plus souvent la part restant à votre charge à hauteur du tarif conventionnel. Pour une paire de béquilles remboursée à 60% sur la base de 100 €, votre complémentaire santé remboursera par exemple les 40% restants, soit 40 €.
Certains contrats particulièrement protecteurs incluent tout ou partie du dépassement du tarif conventionnel.
Une complémentaire santé peut par exemple prendre en charge vos appareillages médicaux à hauteur de 150% du montant du tarif conventionnel : vous serez intégralement remboursé jusqu’à 150 € pour des béquilles dont le prix est fixé à 100 € dans la liste des produits et des prestations.
Des dispositifs d’aide pour rembourser vos appareils médicaux
Le coût d’un appareillage médical peut être élevé, et les remboursements de l’Assurance maladie obligatoire et de votre complémentaire santé s’avèrent parfois insuffisants. Heureusement, d’autres dispositifs réduisent votre reste à charge, sous réserve d’éligibilité.
Destinée aux personnes de moins de 60 ans, la Prestation de compensation du handicap (PCH) est une aide financière personnalisée destinée à couvrir certaines dépenses spécifiquement liées au handicap. Elle peut notamment être mobilisée pour financer l’achat d’un fauteuil roulant, d’un déambulateur, d’un lève-malade ou de tout autre dispositif médical.
Nous invitons les personnes en situation de handicap à se rapprocher de la Maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH) pour obtenir plus de renseignements.
Cette aide s’adresse spécifiquement aux parents qui ont un enfant de moins de 20 ans en situation de handicap. Les sommes versées peuvent être utilisées prendre en charge le coût lié à l’acquisition, à l’entretien ou au renouvellement d’un matériel médical.
Les personnes en perte d’autonomie âgées de 60 ans et plus peuvent percevoir l’Allocation personnalisée d’autonomie (Apa). Elle peut servir à financer des aides techniques destinées à réduire l’impact de la dépendance : fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.
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Matériel médical : faites le point sur votre prise en charge
Vous avez des questions sur la prise en charge de votre matériel médical N’hésitez pas à poser vos questions à votre médecin traitant ou au professionnel de santé qui vous prescrit un appareillage, et à questionner le prestataire chargé de la commercialisation des matériels prescrits.
Vous pouvez également vous rapprocher de votre Caisse primaire d’assurance maladie si vous avez le moindre doute.
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