La prise en charge des soins par la mutuelle, comment ça marche ?

Retour sur tous les rôles essentiels de votre mutuelle : vous rembourser au mieux, en fonction de chaque situation, soutenir et accompagner ses adhérents tout au long de leur vie, ainsi mais aussi que s’investir dans des causes sociales, écologiques et solidaires.

Le choix de votre complémentaire santé dépend de plusieurs paramètres : votre âge, votre situation familiale, professionnelle, votre état de santé à un instant T… Au fil du temps, ces paramètres évoluent et avec eux les garanties qui sont essentielles pour votre santé.
Comment fonctionne une complémentaire santé ? À quels éléments prêter plus particulièrement attention lors de votre adhésion ?

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Comme son nom l’indique, la complémentaire santé vient compléter le remboursement de l’Assurance Maladie pour les soins courants : consultation chez le médecin, médicaments, frais de kiné, etc.

Mais aussi pour vous permettre d’accéder à des soins spécifiques et souvent onéreux. Il peut s’agir de soins dentaires et ophtalmologiques, des appareils auditifs, des prothèses ou de divers frais d’hospitalisation.

Le contrat mutuelle que vous avez souscrit couvre-t-il pour autant l’ensemble des frais engagés ? Il est important de faire le point sur les modes de calcul pour connaître le montant réel du remboursement de vos dépenses médicales.

Comment l’Assurance Maladie rembourse-t-elle les soins médicaux ?

Vos soins médicaux et médicaments sont partiellement pris en charge par l’Assurance Maladie et le régime général de la Sécurité Sociale, à moins que vous ne dépendiez d’une caisse spécifique à votre secteur d’activité, comme c’est le cas pour les agriculteurs ou les enseignants.

Pourtant de nombreux frais restent encore à votre charge.

Ces frais en plus - dont le montant est très variable - et qu’on appelle le "reste à charge" peuvent être couverts par votre mutuelle si vous ne souhaitez pas avoir à les payer vous-mêmes.

• Pour la plupart des actes simples comme une consultation au tarif de 26,50 € chez votre médecin traitant, la caisse d’Assurance Maladie rembourse vos frais médicaux à hauteur de 70% soit 18,55 €.
  Votre mutuelle rembourse le reste, à hauteur de 30% soit 7,95 €.
• En revanche, dès que vous consultez un spécialiste pour des actes onéreux comme des poses de prothèses dentaires, ou de l’appareillage auditif, la base de remboursement de la Sécurité Sociale couvre une part beaucoup plus faible de vos remboursements.
  C’est là que votre mutuelle joue pleinement son rôle, en se chargeant des frais supplémentaires que vous auriez dû payer.

Pourquoi est-il préférable d’anticiper ses dépenses de santé ?

En fonction du forfait choisi auprès de votre mutuelle, vous serez plus ou moins bien remboursé de tous ces actes spécialistes et dépassements d’honoraires.

C’est pourquoi il est important de bien choisir vos garanties dès le début :

• Avez-vous prévu des frais d’orthodontie cette année ?
• Avez-vous besoin de renouveler vos lunettes ?
• Etes-vous enceinte, et souhaitez-vous bénéficier de conditions d’hospitalisation particulières comme occuper une chambre seule lors de l’accouchement ?
• Avez-vous souvent recours aux médecines douces, qui sont très peu - ou pas du tout - remboursées par la Sécurité Sociale : ostéopathe, podologue, acupuncture, homéopathie, etc.

En fonction de vos réponses à ces questions, vous pourrez choisir une garantie adaptée, c’est à dire qui vous convienne et qui vous rembourse suffisamment, sans être protectrice à l’excès (avez-vous vraiment besoin d’une prise en charge pour faire une cure thermale ?).
Et surtout, elle vous coûtera moins cher !

La surcomplémentaire santé, pour couvrir des besoins non pris en charge par votre mutuelle professionnelle

S’il n’est pas obligatoire d’avoir une mutuelle, les entreprises du privé sont tenues d’en proposer une à leurs salariés.

Il arrive que la mutuelle employeur obligatoire imposée ne corresponde pas à vos besoins ou à ceux de votre conjoint et de vos enfants ayant droits. Rien ne vous empêche alors de souscrire une surcomplémentaire indépendante afin de bénéficier d’une protection encore meilleure pour votre santé et celle de vos proches.

Les actions solidaires que mène chaque jour votre mutuelle AÉSIO

Parce que notre engagement mutualiste va bien au-delà de la prise en charge des soins et des frais d’hospitalisation, AÉSIO Mutuelle mène de nombreuses actions solidaires et propose des accompagnements  à la fois financiers et humains, comme :

- L’organisation de courses et d’événements en faveur du dépistage du cancer, comme Octobre Rose contre le cancer du sein, et Mars Bleu contre le cancer colorectal.

- Le financement d'un "temps de répit" pour les adhérents aidants familiaux : AÉSIO mutuelle prend en charge 10 heures d’intervention d’une aide à domicile, ou leur permet d’avoir recours à une entreprise offrant les services d’aides à domicile, via des chèques CESU préfinancés (lien de demande, ci-dessous) :

- Le soutien financier (entre autres) à de nombreuses associations solidaires que nous accompagnons  : Mat Drome, Cocci N’Roule, Les Clowns stéthoscopes, Zicomatic, Les Petits Doudous, etc.

- La Fondation Aésio, qui soutient de nombreux projets et apporte à ses partenaires un soutien aussi bien financier qu’humain.

Un financement proportionnel à l’engagement

La participation de nos adhérents au vote de leurs élus mutualistes a permis d'offrir 5.000 heures de répit à de nombreux aidants familiaux, adhérents d'AÉSIO mutuelle. 

Le fonds d’action sociale, une prise en charge des soins en cas d’imprévu

AÉSIO met à disposition de ses adhérents un fonds d'action sociale, également appelé fonds de solidarité, dont ils peuvent bénéficier en cas d’imprévu. Ce dispositif sert à financer certaines actions, ou soulager les personnes les plus en difficultés de tout ou partie de leurs cotisations, pendant une période donnée.

Chez AÉSIO, ce fonds d’action sociale pourra couvrir par exemple des frais ou des prestations pour les soins de suite liés au cancer, comme :

• Les prothèses et vêtements adaptés, soins du corps spécifiques, séances de maquillage adapté
• Les médecines alternatives et complémentaires - ostéopathe, acupuncteur, diététicien, nutritionniste, sophrologue, réflexologue...
• L’accompagnement de type art thérapie, méditation, sport adapté, cours de cuisine encadré par le diététicien
• Les frais accompagnant, le suivi psychologique (enfant et conjoint), les prestations à domicile
• La chirurgie reconstructrice et autres prestations médicales ou chirurgicale.

?  Dans tous les cas, n'hésitez pas à contacter le service d'Action Sociale d'Aésio, par mail, ici.

À lire aussi :

• Second volet du fonds de solidarité : où en est le dispositif d’aide aux entreprises à la rentrée 2021 ?

• Le Haut Degré de Solidarité favorise la prévention et l’aide aux adhérents les plus fragiles