Parcours de soins coordonnés : comment ça marche ?

Parcours de soins coordonnés, médecins conventionnés en secteur 1 ou en secteur 2… Comment choisir et déclarer votre médecin traitant ? Quel est son rôle ? Comment mieux comprendre les dispositifs de santé qui impactent le montant de nos remboursements ? Décryptage…

Qu’est-ce que le "parcours de soins coordonnés" ?

Le "parcours de soins coordonnés" est un circuit à suivre pour vous permettre de bénéficier d’un suivi médical optimisé, et vous garantir les meilleurs remboursements auprès de l’Assurance maladie. La simple déclaration d’un médecin traitant vous permet d’y accéder.

Le choix de votre médecin traitant est le point d’entrée pour vos consultations médicales, c’est à lui que vous vous adressez :

Pour une consultation de médecine générale,
Avant de prendre rendez-vous chez un spécialiste ou un autre professionnel de santé pour des soins complémentaires, des examens...

Votre médecin traitant peut ainsi suivre votre dossier médical.
Par ailleurs, en suivant le parcours de soins coordonnés, vous serez mieux remboursé !

En cas de non-respect, le remboursement par l’Assurance maladie sera diminué.
Hors parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour les frais médicaux est de 30% au lieu de 70% pour les actes inférieurs à 25€, +1€ de frais de participation forfaitaire.
Pour les actes supérieurs à 25€, le montant de la pénalité est fixé à 10€, +1€ de frais de participation forfaitaire.
Vous pouvez déclarer votre médecin traitant lors de votre prochaine consultation, soit en ligne, soit en remplissant la déclaration officielle.

Quel est le rôle de votre médecin traitant et comment bien le choisir ?

Votre médecin traitant est celui qui :

Vous soigne régulièrement et coordonne vos soins. Vous consultez votre médecin en premier lorsque vous êtes malade ou lorsque vous avez besoin d’un avis médical. Votre médecin assure également une prévention personnalisée (suivi de la vaccination, dépistages, aide à l’arrêt du tabac, conseils de vie, antécédents familiaux…).
Vous oriente et vous met, si besoin, en relation avec les spécialistes et les professionnels de santé en les informant des délais de prise en charge compatibles avec votre état de santé.
Établit le protocole de soins que vous suivrez si vous êtes atteint d’une affection de longue durée.

Quels sont les spécialistes que vous pouvez consulter directement ?

Vous pouvez passer la "case médecin traitant" et prendre rendez-vous directement si vous consultez :

L’un des spécialistes suivants : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans), stomatologue (pour les actes légers)
En urgence ou en cas d’éloignement (déplacement personnel ou professionnel...)
Dans le cadre d’une affection de longue durée ou maladie chronique
Pour des soins dentaires
Pour un enfant de moins de 16 ans

Toutes les autres spécialités nécessitent l’aval de votre médecin traitant. Chaque spécialiste applique des tarifs différents. Ils sont régis par différentes conventions. Vous trouverez souvent écrit : médecin conventionné secteur 1, médecin conventionné secteur 2.

À lire sur le sujet

Fiche conseil AÉSIO - Le parcours de soins coordonnés

Le respect du parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire et par certains contrats de complémentaire santé. Mais en quoi consiste-t-il ? Quels sont ses objectifs ? Pourquoi est-il conseillé de s’y conformer ?

Médecin conventionné, qu’est-ce que ce que c’est ?

On parle de médecin conventionné lorsqu’un médecin adhère à une convention médicale, qui l’engage à appliquer les tarifs fixés par la Sécurité sociale.
2 niveaux peuvent être pratiqués pour les honoraires, et le montant qui sert de base de remboursement varie en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d'activité :

Secteur 1 : le médecin applique les tarifs appliqués par la convention avec l’Assurance maladie sans dépassement d’honoraires.
Secteur 2 : le médecin est lui-aussi conventionné mais il est libre de fixer ses honoraires. Il se peut donc que vous ayez des dépassements d’honoraires, non remboursés par l’Assurance maladie, et variables.

Quant aux médecins dits « en Secteur 3 », ils sont définis comme hors convention. Leurs honoraires sont plutôt élevés. La prise en charge par l’Assurance maladie est faible.

Quand êtes-vous hors du parcours de soins coordonnés ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
Si vous consultez directement un autre professionnel de santé sans être orienté par votre médecin traitant

Afin d’être remboursé correctement par la Sécurité sociale et par votre mutuelle, vous devez donc :

Avoir déclaré votre médecin traitant
Consulter les médecins en respectant le parcours de soins coordonnés
Présenter toujours votre carte Vitale et votre carte de mutuelle, sur vous, lors de vos consultations
Mettre à jour votre carte Vitale régulièrement (une fois par an minimum)
Demander des devis pour des opérations coûteuses