Assurance maladie : les clés pour mieux comprendre

La Caisse nationale d’assurance maladie, c’est quoi exactement ?

Assurance maladie et Sécurité sociale, même combat ?

Pour de nombreux français, l’Assurance maladie et la "Sécu" ne forment qu’une seule et même entité. Pourtant, ce n’est pas tout à fait exact, même si ces deux organismes sont intimement connectés.
En réalité, la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) - communément appelée Assurance maladie - est l’une des composantes de la Sécurité sociale, qui comporte 6 branches différentes : 

• la branche Famille (Caf) ;
• la branche Maladie (Cpam - Carsat) ;
• la branche Accidents du travail - maladies professionnelles (Cpam - Carsat) ;
• la branche Retraite (Carsat - Cnav) ;
• la branche recouvrement (Urssaf) ;
• la branche autonomie (CNSA).

Au sein de la Sécurité sociale, le rôle de l’Assurance maladie est donc de gérer les questions relatives à la maladie, au handicap et aux accidents et pathologies professionnelles pour le régime général. Les personnes relevant de certains secteurs d’activités comme les agriculteurs ou les enseignants, dépendent d’une caisse spécifique à leur secteur d’activité.

Tout comme les autres branches de la "Sécu", l'Assurance maladie repose sur un principe de solidarité, notamment en termes de financement.

Les missions de l’Assurance maladie en France 

La CNAM a pour objectif principal de garantir un accès universel à la santé en France, aussi bien dans la sphère privée que professionnelle. Elle prend en charge les soins des individus assurés quels que soient leurs ressources, leur situation ou leur état de santé. La prévention santé (prévention primaire, secondaire et tertiaire) reste un enjeu crucial pour diminuer les comportements et facteurs de risque ainsi que l’incidence des pathologies, aussi bien sur le plan collectif qu’individuel. Afin de réduire les risques d’apparition de la maladie et d’éviter ses complications, elle promeut activement les actions de prévention pour une meilleure santé, ainsi que la prévention et le dépistage.

La branche Risques professionnels de l’Assurance maladie consacre son action et ses recherches à la santé au travail. La prévention des accidents du travail, la formation et la lutte contre les pathologies professionnelles sont au cœur de ses missions. Les travaux de l’INRS (Institut national de recherche et de sécurité) orientent ses actions en faveur de la qualité de vie au travail. 

L’Assurance maladie possède également une mission de veille sanitaire visant à étudier la santé physique et mentale de la population. 

Le remboursement des frais de santé, comment ça marche ?

Le tarif conventionnel

Tous les actes médicaux ou chirurgicaux sont remboursés sur la base d’un tarif conventionnel défini par l’Assurance maladie, en concertation avec les professionnels de santé. Ce tarif permet de calculer la part de remboursement au patient, qui correspond en général à 70% du tarif conventionnel. La part restante est à la charge de l’assuré : il s’agit du ticket modérateur. Dans certains cas, le patient peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur : grossesse, affection longue durée, accident du travail ou maladie professionnelle...

La carte Vitale

La carte Vitale est destinée aux assurés sociaux de plus de 15 ans. Confidentielle et sécurisée, elle contient toutes les informations permettant aux patients de se faire rembourser sans délai les frais de santé. Et, souvent, de ne pas faire d'avance de frais.

Le parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés a été institué par la Loi du 13 août 2004 dans le but de permettre un suivi médical précis et organisé de chaque assuré social. Les soins, examens et visites chez certains spécialistes doivent être prescrits par le médecin traitant référent de l’usager. En dehors de ce parcours de soins, le montant des remboursements est diminué. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par ce dispositif.

Zoom sur le carnet de santé numérique 

La CNAM a récemment mis à disposition de ses assurés un nouveau site, abritant leur dossier médical partagé (DMP) ainsi qu’une messagerie sécurisée. Intitulée Mon Espace santé, cette plateforme a vocation à héberger le futur carnet de santé numérique.

Cet outil, consultable - uniquement après consentement de l’usager - par les professionnels de santé habilités, regroupera :

• le carnet vaccinal ;
• les antécédents familiaux ;
• les allergies ;
• les ordonnances et comptes-rendus d’opération.

Et la complémentaire santé dans tout ça ?

Attention, sous ce nom utilisé de façon générique, il y a deux réalités très différentes.

-  Les activités d'une mutuelle

comme AÉSIO, sont régies par le Code de la mutualité (Fédération Nationale de la Mutualité Française), qui lui interdit notamment de faire des profits et d’avoir des actionnaires. La vocation originelle des mutuelles est de « contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de nos membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie » (art. L111-1 du Code mutualiste).

L'ensemble des activités est certifié ISO 9001 et AÉSIO s'appuie sur 3 valeurs qui font d'elle une mutuelle :

• la solidarité entre ses adhérents
• la liberté : chaque adhérent est bénéficiaire et propriétaire de la mutuelle
• la démocratie : le Conseil d’Administration est composé uniquement d’adhérents élus en Assemblée générale

-  Une assurance complémentaire

à l'inverse, ne dépend pas du Code mutualiste et rend des comptes à des actionnaires. Les clients (ce ne sont pas des adhérents) sont soumis à un questionnaire médical et les prix varient selon l'âge, l'état de santé, le niveau de revenus, etc.
 

Comme leur nom l’indique, les organismes d’assurance complémentaires complètent les remboursements de base de la Caisse d’assurance maladie obligatoire. 

Ils aident aussi à financer certains soins bénéficiant d’une faible prise en charge par la Caisse primaire (lunettes, lentilles de contact, orthodontie, certains vaccins et contraceptifs, médecines alternatives). Enfin, votre complémentaire santé peut mettre à votre disposition des outils d’information et des moyens de dépistage supplémentaires pour vous aider à prévenir la maladie. Les patients disposant de ressources modestes peuvent bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, un dispositif de l’Assurance maladie.